Iktatóbélyegző helye:

Szekszárd Megyei Jogú Város
Polgármesteri Hivatala
Humánszolgáltatási Igazgatóság
Szociális Osztály
7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5.
Tel:311-630, Tel/ fax: 319-051

Érkezett:

Ügyfélfogadási idő: Hétfő: 8,00 – 16,00 óráig 	Szerda: 8,00 – 16,00 óráig 

KÉRELEM 
Települési lakhatási támogatás megállapítására

I. Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Neve:.........................................................................................................................................................................	
Születési neve: .........................................................................................................................................................	
Anyja neve: ..............................................................................................................................................................	
Születés helye, ideje: ...............................................................................................................................................	
Lakóhely: …….irányítószám .................................................... település ..............................................utca/út/tér  ..............  házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó	
Tartózkodási hely: ……..irányítószám ...................................... település .............................................utca/út/tér  .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó	
 	
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: c c c c c c c c c
	
Adószám: c c c c c c c c c c

Családi állapota:  	Házas: 				Élettárs:	
			Hajadon:       				Nőtlen:      	
			Elvált:    				Különélő:	
			Özvegy: 	
Állampolgársága: ___________________________________________________________________
Telefonszám (nem kötelező megadni): ..................................................................................................	
E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………………………….....	

Kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
-	szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
-	EU kék kártyával rendelkező. vagy
-	bevándorolt/letelepedett, vagy
-	menekült/oltalmazott/hontalan.	

2. Kérelmezővel közös háztartásában (azonos lakcímen)  élők száma: ………… fő	

3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

	Név
(születési név)	Születési helye, ideje
(év,hó,nap)	Anyja neve	Társadalombiztosítási Azonosító Jel	rokoni fokozat	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

II. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:
	A.	B.	C.	
	A jövedelem típusa	Kérelmező	A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek	
1.	Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó							
2.	Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó							
3.	Táppénz, gyermekgondozási támogatások							
4.	Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások							
5.	Önkormányzat, járási hivatal  és munkaügyi szervek által folyósított ellátások							
6.	Egyéb jövedelem							
7.	Összes jövedelem							

III. Lakásviszonyok

A támogatással érintett lakás nagysága: …………..m2	
 	
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………..	

	
	
IV. Nyilatkozatok	
	
1.    A támogatást az alábbi lakásfenntartási kiadáshoz kérem: 
    
    ……………………………………………………………………………..	
 	
2.    Felelősségem tudatában kijelentem, hogy	
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),	
- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.	

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján –  ellenőrizheti.
	
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ………………………………

	
...........................................................................
kérelmező aláírása	..........................................................................
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása	

	 	
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.	
							
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve:   ……………………………………………………………………………………………………  
Születési neve:    ………………………………………………………………………………………… 
Anyja neve:     ……………………………………………………………………………………………
Születési hely, év, hó, nap:     ……………………………………………………………………………
Lakóhely:     ………………………………………………………………………………………………
Tartózkodási hely:     ……………………………………………………………………………………..
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………………………     
II. A háztartás tagjainak vagyona:
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
II. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű:
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................
Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
........................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
__________
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

1)	A közös háztartásban élők kérelem benyújtását megelőző havi  nettó jövedelméről szóló igazolása
(pl: munkabér, táppénz, GYED, GYES, GYET).
2)	Egyéni vállalkozók és őstermelők esetében a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap jövedelmének igazolása (APEH igazolás, könyvelő jövedelemigazolása)
3)	Nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétől megállapított ellátás összege és jogcíme, valamint az utolsó havi nyugdíjszelvény vagy bankszámlakivonat fénymásolata
4)	Rokkantsági ellátásban, rehabilitációs ellátásban részesülőknél a kérelem benyújtását megelőző havi postai csekkszelvény vagy bankszámlakivonat másolata.  
5)	Munkanélküli ellátásban részesülők esetében a munkanélküli ellátás összegéről szóló utolsó havi csekkszelvény, bankszámlakivonat vagy az ellátás összegszerű megállapításáról szóló határozat másolata
6)	Munkanélküli ellátásban nem részesülők esetében nyilatkozat alkalmi munkából származó jövedelemről és az álláskeresési kiskönyv másolata, egyszerűsített foglalkoztatás keretében végzett munka esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmének igazolása
7)	Ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegéről, esetleges igazolás az árvaellátásról.
8)	Egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről az oktatási intézmény igazolása.
9)	16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról.
10)	Igazolás vagy nyilatkozat a gyermektartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, nyilatkozat két tanú aláírásával, vagy bírósági végzés).
11)	Saját tulajdonú lakás esetében Adás-vételi szerződés, tulajdoni lap másolata vagy közös képviselő által kiállított igazolás a lakás nagyságáról.
12)	Önkormányzati lakásbérlők esetében a lakásbérleti szerződés másolata
13)	Albérlőknél az albérleti szerződés fénymásolata, mely tartalmazza a bérleti díjat, a bérlet időtartamát, az albérlet szobaszámát, valamint m2-ben meghatározott nagyságát, két tanúval vagy közjegyzővel hitelesítve.
14)	Annak a közüzemi számlának csatolása, amelyhez a támogatás utalását kéri
15) Külföldi esetén:
a) a tartózkodási engedély másolatát;
b) a tartózkodás jogcímét igazoló egyéb iratokat, 
így különösen 
ba) igazolást a munkaviszony, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony, illetve önálló vállalkozói tevékenység alapján fennálló biztosítási jogviszonyról,
bb) igazolást a tanulói, illetve hallgatói jogviszony fennállásáról,
c) rokoni kapcsolatot igazoló irat másolatát, amennyiben hozzátartozóként válik jogosulttá az ellátásra