Iktatóbélyegző helye:

Szekszárd Megyei Jogú Város
Polgármesteri Hivatala
Humánszolgáltatási Igazgatóság
Szociális Osztály
7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5.
Tel: 319-051, 311-630

Érkezett:

Ügyfélfogadási idő: Hétfő: 8.00 – 16.00 óráig 	Szerda: 8.00 – 16.00 óráig 

K É R E L E M
Települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapításához

Kérjük a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűvel kitölteni, illetve a megfelelő választ aláhúzni!

I. Az igénylő adatai: 

1.) Kérelmező neve:_______________________születési neve:_______________________
Születési helye:_______________ideje:_________év________________hó___________nap 
Anyja leánykori neve:__________________________ 
TAJ-száma: ⁭⁭⁭⁭⁭⁭⁭                          -                         -                          _
Adószám: ⁭⁭⁭⁭⁭⁭⁭                                                                                   1 

4.) Lakóhely:_________________________helység __________________utca_______szám
_______emelet_____ajtó
Tartózkodási hely:____________________ helység __________________utca_______szám
_______emelet_____ajtó
Értesítési és utalási cím: _______________ helység _________________utca _______szám
______emelet _____ajtó

Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)

2.) Állampolgársága: magyar
Bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező, hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ______________/20______
( a megfelelő rész aláhúzandó)

3.) Családi állapota:  

          Egyedülálló
          Házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
          házastársától külön élő
          elvált
          özvegy

5.) A kérelem benyújtásának időpontjában az települési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:

Név 	Születési hely, 
 idő	Anyja neve	TAJ-szám	Rokoni fok	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége:

Közeli hozzátartozó:
a)	a házastárs, az élettárs,
b)	b) húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek)
c)	korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
d)	a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;

III. Jövedelmi adatok*
A jövedelmek típusai	
Kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartás-ban élő házas-társ élettárs) jövedelme	
A kérelmező családjában élő egyéb rokon jövedelme	

Összesen:	
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz							
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem							
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT,ápolási díj stb.)							
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem							
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások							
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartás díj stb.)							
7. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás							
8. Föld és bérbeadásból származó jövedelem							
9. Egyéb (pl.: ösztöndíj)							
10.Összes övedelem

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki) _______________Ft/hó.

(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)

Közgyógyellátási igazolvánnyal, valamint rendkívüli települési gyógyszertámogatással

                            rendelkezem   /  nem rendelkezem.   (megfelelő rész aláhúzandó)

IV. Egyéb nyilatkozatok:

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján – ellenőrizheti. 
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. 

Szekszárd, 20…....év…………..………….hó…….nap

_____________________________			__________________________	
Kérelmező házastársa/élettársa/				kérelmező aláírása
bejegyzett élettársa aláírása				        		

Kijelentem, hogy a települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Szekszárd, 20…....év…………..………….hó…….nap

							__________________________	
								kérelmező aláírása

Alulírott ……………………………………………………….(kérelmező neve)  elismerem, hogy a mai napon a ……………………..- Ft összegű, gyógyszerutalványokat átvettem.

Szekszárd, 20… év  …………………...hó ……nap

                                                                                   ___________________________
                                                                                             kérelmező aláírása
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.

II. Jövedelmi adatok: A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. 

Jövedelem: Az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és azon bevételt, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. 
A jövedelmi adatok alatt a havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításakor a bevételt és az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. 

Jövedelem típusai:
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő – tevékenységből származó jövedelem. 
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék
 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az ápolási díj, időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, munkaügyi ellátások, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 
6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. 
A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. 

III. Mellékletek:

A kérelem ügyintézőnél történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímkártyája és TAJ kártyájának bemutatása szükséges. 

Csatolandó mellékletek:

Az 1. sz. melléklet szerinti „orvosi igazolás a gyógyszerigényről” kitöltve a háziorvos, valamint a gyógyszertár által igazolva.

A jövedelem igazolására: 
a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás vagy munkabér jegyzék,
b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelemről a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása és a tárgyévben elért jövedelemről nyilatkozat,
c) álláskeresési támogatás esetén a Tolna Megyei Kormányhivatal Munkaügyi Központja (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,
d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény (nyugdíjösszesítő), bankszámlakivonat,
e) a gyermekgondozási támogatások esetében a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,
f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat vagy az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,
g) a magasabb összegű családi pótlékra való jogosultságot igazoló szakorvosi igazolás
h) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat
i) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Tolna Megyei Kormányhivatal Szekszárdi Járási Hivatal Gyámhivatalának határozata
j) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,
k) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat
l) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,
m) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat
- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszony igazolását

1.	sz. melléklet
ORVOSI IGAZOLÁS A GYÓGYSZERIGÉNYRŐL

Beteg neve: ……………………………………………..Szül.hely, idő: …………………………………………..

TAJ: ……………………………………………………..

Lakó/tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………………………...

A beteg rendszeresen szedett, krónikus betegségéhez közvetlenül kapcsolódó h a v i gyógyszerigényéről (gyógyszer neve, kiszerelése, adagolása, támogatás jogcíme) szóló háziorvosi igazolás.