Iktatóbélyegző helye:

Szekszárd Megyei Jogú Város
Polgármesteri Hivatala
Humánszolgáltatási Igazgatóság
Szociális Osztály
7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5.
Tel: 311-630, Tel/fax: 319-051

Érkezett:

Ügyfélfogadási idő: Hétfő és Szerda 8,00 – 16,30 óráig

K É R E L E M
lakbértámogatás megállapításához
Kérjük a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűvel kitölteni, illetve a megfelelő választ aláhúzni!

Kérelmező (bérlő) neve:_________________________leánykori neve:____________________
Születési  helye: ______________________ideje:________év______________hó________nap 
Anyja neve:__________________________ TAJ-száma: ______________________________
Családi állapota:_______________________ Állampolgársága: ____________________
A kérelem benyújtását megelőző havi nettó átlagjövedelme: _________________________Ft

A kérelmezővel közös háztartásban élő személyek adatai:
Név ( leánykori név is)
	TAJ-szám	Születési idő:
év, hó, nap	Havi nettó átlagjövedelem

összege:         megnevezése:	Rokonsági 
fok a
kérelmezővel:	
1.						
2.						
3.						
4.						

Az önkormányzati lakás
Címe:__________________________ komfortfokozat:______________alapterület: ______m² Bérleti szerződés száma, kelte: _________________________lakbér/hó: _______________Ft
Lakbérhátralék összege: _____________________Ft, Hátralékos hónapok száma: __________
Dátum: ____________________________
												  
								________________________________
								Vagyonkezelő Kft. aláírása, bélyegzője
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve:   ……………………………………………………………………………………………………
Születési neve:    …………………………………………………………………………………………
Anyja neve:     ……………………………………………………………………………………………
Születési hely, év, hó, nap:     ……………………………………………………………………………
Lakóhely:     ……………………………………………………………………………………………..
Tartózkodási hely:     ……………………………………………………………………………………..
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:     
II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
II. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű:
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................
Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
........................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
__________
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

Nyilatkozatok:

Alulírott nyilatkozom arról, hogy tartási, életjáradéki, öröklési szerződést
		kötöttem				nem kötöttem

Nyilatkozom arról, hogy lakáshasznosításból származó jövedelemmel
		rendelkezem				nem rendelkezem

(A megfelelőt kérjük aláhúzni!)

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy a kérelemben szereplő adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a jövedelmekről közölt adatokat az önkormányzat a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. 
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben szereplő adatok nyilvántartásba kerülnek az információs jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény alapján.

Szekszárd, 20..……..év…………..………….hó…….nap
									__________________
									    kérelmező aláírása

A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

1)	A közös háztartásban élők kérelem benyújtását megelőző havi  nettó jövedelméről szóló igazolása
(pl: munkabér, táppénz, GYED, GYES, GYET).
2)	Egyéni vállalkozók és őstermelők esetében a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap jövedelmének igazolása (APEH igazolás, könyvelő jövedelemigazolása)
3)	Nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétől megállapított ellátás összege és jogcíme, valamint az utolsó havi nyugdíjszelvény vagy bankszámlakivonat fénymásolata
4)	Rokkantsági ellátásban, rehabilitációs ellátásban részesülőknél a kérelem benyújtását megelőző havi postai csekkszelvény vagy bankszámlakivonat másolata.  
5)	Munkanélküli ellátásban részesülők esetében a munkanélküli ellátás összegéről szóló utolsó havi csekkszelvény, bankszámlakivonat vagy az ellátás összegszerű megállapításáról szóló határozat másolata
6)	Munkanélküli ellátásban nem részesülők esetében nyilatkozat alkalmi munkából származó jövedelemről és az álláskeresési kiskönyv másolata, egyszerűsített foglalkoztatás keretében végzett munka esetében a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmének igazolása
7)	Ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegéről, esetleges igazolás az árvaellátásról.
8)	Egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről az oktatási intézmény igazolása.
9)	16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról.
10)	Igazolás vagy nyilatkozat a gyermektartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, nyilatkozat két tanú aláírásával, vagy bírósági végzés).