KÉRELEM 
Üzemi, szabadidős létesítmény zajkibocsátási határértékének megállapítására

Szekszárd Megyei Jogú Város Jegyzője, mint I. fokú környezetvédelmi hatóság részére.
A 284/2007. (X. 29.) Korm. rendelet 10. §-a alapján kérem a zajkibocsátási határérték megállapítását az alább megnevezett üzemi, szabadidős zajforrásra.
1. A kérelmező (üzemeltető)
neve: …………………………………..…………
KSH száma: ………………………………….…..
székhelye:  ……………………………………….
ügyintéző neve: ………………………….………
telefonszáma: …………………………………….
KÜJ szám: ………………………………………
2. Üzemi, szabadidős zajforrás, amelyre a zajkibocsátási határértéket meg kell állapítani:
megnevezése: …………………………………….
címe: ………………………………………………
telephely EOV koordinátái : ………………………
KTJ száma: ……………………………………….
3. A kérelem indoka   (a megfelelőt kérjük aláhúzni!!):
a) új üzemi, szabadidős zajforrás létesítése,
b) az üzemelés közben bekövetkezett változások miatt a hatásterület és ezzel együtt a védendő területek, épületek megváltoztak,
c) a településrendezési tervben bekövetkezett változások miatt a védendő területek, épületek köre megváltozott,
d) a településrendezési tervben bekövetkezett változások miatt a védendő területek, épületek zajvédelmi besorolása megváltozott,
e) üzemeltető személyben változás következett be,
f) egyéb: ...............................................................................................................................

4. A zajforrás (a tervezett, illetve a meglévő létesítményben folytatott tevékenység, alkalmazott technológia, helyhez kötött vagy mozgó berendezés, üzemi, szabadidős zajforrásnak minősülő tevékenység) rövid leírása, ismertetése:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

5. Az üzemi, szabadidős zajforrás működési rendje:
a) Műszak vagy nyitvatartási, működési idő

				Zajforrás működési ideje	
Technológia  elnevezése	Zajforrás  jele	Zajforrás  elnevezése	A zajforrás  működési helye	nappal  
-tól, -ig	éjjel 
-tól, -ig	

						

b) Szezonális (nyári, téli vagy más) működési rend: ……………..

c) Nem rendszeresen működő zajforrás(ok)ra vonatkozó adatok (pl. szükségáramforrás)

Technológia elnevezése	Zajforrás jele	Zajforrás elnevezése	A zajforrás működési  helye	Zajforrás működési ideje  (h/év)	

					

					

6. A zajforrás(ok) hatásterületén elhelyezkedő ingatlanok felsorolása:

Ingatlan helyrajzi száma	Közterület elnevezése	Házszám	A védendő épület 
Építményjegyzék szerinti 
besorolása	

				

7. A zajt előidéző létesítményi terület környezetének ismertetése (környezetben lévő ingatlanok funkciója, távolsága a zajforrás(ok)tól, a környezetben található egyéb zajforrás) :
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

8. A zajt előidéző létesítmény területének, valamint hatásterületének építési övezeti besorolása:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt: ...................................................................
................................................... 
cégszerű aláírás
Mellékletek:
1.	Hivatalos helyszínrajz
2.	A Települési Szabályozási Terv zajforrás területére és környezetére vonatkozó részletének másolata (beszerezhető az önkormányzatnál)