I. A tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok:
	
	1. Az eb tulajdonosának neve:…………………………………………, címe: …………………………………..………,
2. Az ebtartó neve:………………………………………………………., lakcíme: Szekszárd,…………………………….,
                       telefonszáma: …………………………………………….., e-mail címe: ……………………………………,	
	
	II. A tartott ebre vonatkozó adatok:

Az eb fajtája:  …………………………………………………………..,  neme (aláhuzandó):     SZUKA          KAN      
               születési ideje:……………………, színe:…………………………,  hívóneve:………………………...………,
 tartási helye: Szekszárd, …………………………………………………………….,          
 1. transzponderrel ellátott-e (a megfelelő aláhúzandó) :                NEM                                     IGEN, ebben az esetben:
               a beültetett transzponder (mikrochip) sorszáma: ………….………………………………,
               a beültetés időpontja: …………..…év ……………...…………hónap …..………nap
               a beültetést végző szolgáltató állatorvos neve: …………………………………………………………………….,
               kamarai bélyegzője száma (a bélyegzőlenyomaton szereplő szám): ………………………………………………..,
 2. ivartalanított-e (a megfelelő aláhúzandó):                                    NEM                                   IGEN, ebben az esetben:
               az ivartalanítás időpontja: …………..…év ……………...…………hónap …..………nap
               az ivartalanítást végző szolgáltató állatorvos neve: ………………………………………………………………..,
               kamarai bélyegzője száma (a bélyegzőlenyomaton szereplő szám): ………………………………………………..,
 3. kisállat-útlevéllel rendelkezik-e (a megfelelő aláhúzandó):       NEM                                     IGEN, ebben az esetben:
               az útlevél száma: …………………………………….., kiállításának időpontja: …………………………………,
               az útlevelet kiállító szolgáltató állatorvos neve: ……………………………………………………………….…..,
               kamarai bélyegzője száma(a bélyegzőlenyomaton szereplő szám): ………………………………………………,
4. oltási könyvének száma: ……………………………………………………………………….,
              az oltási könyvet kiállító szolgáltató állatorvos neve: …………………………………………………………….,
              kamarai bélyegzője száma (a bélyegzőlenyomaton szereplő szám): ……………………………………………….,
5. veszettség elleni védőoltásának időpontja: …………..…év ……………...…………hónap …..………nap
              veszettség elleni védőoltása során használt oltóanyagok:  ………………………………………………………,
              az oltóanyag gyártási száma: …………………………………………………………….,
              az oltást végző szolgáltató állatorvos neve: ………………………………………………………………………,
              kamarai bélyegzője száma (a bélyegzőlenyomaton szereplő szám): ………………………………………………,
6. veszettség szempontjából aggályos-e (megfigyelési státusza) (a megfelelő aláhúzandó):
                                                       NEM MEGFIGYELT                                            MEGFIGYELT, ebben az esetben:
              a megfigyelés időpontja:  …………..……………...……………..………
7. veszélyessé minősített-e (a megfelelő aláhúzandó):                      NEM                                    IGEN, ebben az esetben:
              a veszélyessé minősítés időpontja: …………..…év ……………...…………hónap …..………nap
8. elismert tenyésztő szervezet által törzskönyvezett-e (a megfelelő aláhúzandó):       
                                                                                                             NEM                                                            IGEN 	
  
  Kelt:……………………………………..            Bejelentő aláírása:   ………………………………………………………..