Szekszárd Megyei Jogú város Polgármesteri Hivatal
Hatósági Igazgatóság, Anyakönyvi Osztály				Illetékmentes

Szekszárd
Bezerédj u. 2.
7100

Tárgy: Anyakönyvi kivonat igénylése

Tisztelt Anyakönyvvezető!

Kérem, hogy legyen szíves az alábbi HALOTTI anyakönyvi kivonatot megküldeni* VAGY AZ Elektronikus  Anyakönyvbe berögzíteni*, mert azt más településen szeretném kiváltani.

Postázási cím: ……………………………………………………………………………………………….……………………….

Elhunyt születési neve		
Elhunyt házassági  neve		
Haláleset helye, időpontja		
Elhunyt születési helye, időpontja		
Anyja neve:		

Kérelmező/meghatalmazott adatai: 

Név		
Lakóhelye		
Személyi azonosító száma		
SZIG/útlevél száma		
SZIG/útlevél érvényessége		
Hozzátartozói minősége		
Kérelmező telefonszáma egyéb elérhetősége:		

Felhasználás célja
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Becsatolt okmányok:
•	meghatalmazás
•	SZIG /Útlevél, LIG fénymásolata
•	egyéb ………………………………………………………………………………………………………………………..

Dátum:…….év…………………………………hó…….nap.

Név:…………………………………………………………………………

*Megfelelő rész aláhúzása
**2014. július 1-e utáni anyakönyvi eseményekről vagy az Elektronikus Anyakönyvbe való berögzítés után az anyakönyvi kivonat bármely települési anyakönyvvezetőnél kikérhető.