Űrlap
Szekszárd büszkesége 2017. kitüntető cím adományozásához

1. A javasolt személy, szervezet vagy munkacsoport, közösség adatai:

Természetes személy esetén:		
Név*:		
Születési név*:		
Születési hely, idő*:		
Anyja neve*:		
Adószám, adóazonosító*:		
Számlavezető pénzintézet neve*:		
Számlaszáma*:		
Állandó lakcím*	
   megye:		
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   telefonszám: 		
   e-mail cím:		
Postai cím (ha nem azonos az állandó lakcímmel)*	
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   postafiók:		

Nem természetes személy esetén:		
Név*:		
Képviselő/elnök*:		
CIC regisztrációs szám*: (civil szervezet esetén)		
Adószám, adóazonosító*:		
Számlavezető pénzintézet neve*:		
Számlaszáma*:		
Székhely/telephely*	
   megye:		
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   telefonszám: 		
   e-mail cím:		
Postai cím (ha nem azonos a székhellyel)	
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   postafiók:		

Munkacsoport, közösség esetén:		
Név, vagy azonosításra alkalmas megnevezés*:		
Munkacsoport, vagy közösség vezetője*:		
Működésének helye*:	
   megye:		
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   telefonszám: 		
   e-mail cím:		
Postai cím* (ha nem azonos a működési hellyel)	
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   postafiók:		

2.	A felterjesztett szakmai munkájának bemutatása (Maximum 10 mondat)*

	
Az eredményeket igazoló dokumentumok csatolása mellékletként kötelező*

3.	A szakmai tevékenységet, életutat bemutató részletes indoklás (Legalább fél, de legfeljebb 2 oldal terjedelemben. (Calibri-12-es betűméret – szimpla sorköz – sorkizárt)*

	
4.	Ajánlás
Abban az esetben, ha egyéb ajánlást kíván csatolni a kezdeményezéshez kérjük, ismertesse az ajánló személy/szervezet adatait

	

5.	Kezdeményező adatai*
Név (tisztség):
Cím:
Elérhetőség:
-	e-mail:
-	telefon: 

Szekszárd, 2017. ………………………………….

………………………………………………
                kezdeményező aláírása*

A*-gal jelölt részek kitöltése kötelező, elmaradás esetén a kezdeményezés nem fogadható be.