1. melléklet a 11/2016. (III. 31.) önkormányzati rendelethez

Űrlap

Pro Urbe Szekszárd emlékplakett/ Közjóért kitüntető díj/ Szekszárd Év Rendőre kitüntető cím/ Szekszárd Év Tűzoltója/ Tormay Károly kitüntető cím/ Triebler Irma kitüntető cím adományozásához 
1. A javasolt személy/közösség neve: .......................................................................................................
	..............................................................................................................................................................
	Címe: ....................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................
	Foglalkozása/működési köre: ..............................................................................................................
	..............................................................................................................................................................
2. A javaslattevő személy/közösség neve: ................................................................................................
	Címe: ....................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................
	Telefonja: .............................................................................................................................................
3. A javasolt kitüntető díj, elismerés: .......................................................................................................
	a/ Pro Urbe Szekszárd emlékplakett
	b/ "Közjóért" kitüntető díj
     c/ “Szekszárd Év Rendőre” kitüntető cím
     d/ “Szekszárd Év Tűzoltója” kitüntető cím
	e/ „Tormay Károly” kitüntető cím
	f/ „Triebler Irma” kitüntető cím
4. A javaslat rövid indoklása:  ...................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................................
5. A javasolt személy/közösség részletes életrajza/életpályája: (csatolandó)
6. A javasolt személy/közösség munkájának tényeken, adatokon alapuló méltatása: (csatolandó)
Szekszárd, ..... ...............................
									.............................................................
							  	                     a javaslattevő aláírása 
 ............................................................
                 cégszerű aláírás
(amennyiben a kezdeményező jogi személy)
                        PH.