Sorszám: …………….        Érkezett:  ……………………………………………...      Ügyintéző: ……………….

Igénybejelentő nyilatkozat a téli rezsicsökkentés végrehajtását követően szükségessé váló további intézkedésekről szóló 1364/2018. (VII. 27.) Korm. határozatban foglalt háztartások részére
Alulírott,
Név: ……………………………………………..	Születési név: …………………………………………………………
Szül.hely, idő: ………………………………..…, □□□□.□□.□□	                      Ellenőrizve:  
Anyja neve:…………………………………………………………..	   szig. és lig. - SZL

Lakóhely: 
irányítószám:□□□□  település: ………………………………………………………….………………………….. 
közterület neve:……………………….….………..………. közterület jellege: …..…………… házszám: ….… 
épület: ………… lépcsőház: ……….. emelet: …….. ajtó: ………                                                         
Tartózkodási hely:
irányítószám:□□□□  település: ………………………………………………………………….…………………….. 
közterület neve:……………………………………..………. közterület jellege: …..…….……… házszám: .…… 
épület: ………………….… lépcsőház: ……………… emelet: …………… ajtó: ………
nyilatkozom, hogy a téli rezsicsökkentés végrehajtását követően szükségessé váló további intézkedésekről szóló 1364/2018. (VII. 27.) Korm. határozatban foglaltak alapján igénybejelentő lapot nyújtok be a téli rezsicsökkentésben korábban nem részesült, a vezetékes gáz- vagy távfűtéstől eltérő fűtőanyagot felhasználó háztartások egyszeri természetbeni támogatására. 

Igénybejelentés szerinti ingatlan (háztartás) címe:  
irányítószám: □□□□  település: ………………………….…………………..……….. 
közterület neve: ………………..……….………..………. közterület jellege: …..…..………… házszám: … 
épület: …………………. lépcsőház: …………………..… emelet: …………………… ajtó: ………
A juttatás igényelendő formája:
tűzifa		szén 		propán-bután palackos gáz		propán-bután tartályos gáz

fűtőolaj		pellet/brikett
Az igénybejelentő telefonszáma: …………………………..…     e-mail címe: …………………………………

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a 2017/2018-as gázév téli fogyasztási időszakában bekövetkező fogyasztásnövekedés finanszírozását segítő 12 000 forint összegű juttatásban sem az egyetemes szolgáltatást igénybe vevő lakossági földgázfogyasztók részére biztosított téli rezsicsökkentésről szóló 37/2018. (III. 8.) Korm. rendelet, sem a fűtési célú távhőszolgáltatást igénybe vevő lakossági felhasználók részére biztosított téli rezsicsökkentésről szóló 39/2018. (III. 12.) Korm. rendelet alapján az igénybejelentésben szereplő háztartás nem részesült. Hozzájárulok ahhoz, hogy ennek ellenőrzése céljából a BM Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság (a továbbiakban: BM OKF) az igénybejelentésben szereplő háztartás tekintetében a gáz- és áramszolgáltatónál rendelkezésre álló, a támogatásra vonatkozó adatokat megismerje.

Tudomásul veszem, hogy a BM OKF jogosult ellenőrizni, hogy az igénybejelentéssel érintett háztartás a fentiekben felsorolt téli rezsicsökkentésben korábban nem részesült. Nyilatkozom arról, hogy BM OKF által végzett ellenőrzést semmilyen formában nem akadályozom, valamint tudomásul veszem, hogy az ellenőrzés akadályozása esetén az igényjogosultság megszűnik.

A nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a jelen nyilatkozaton szereplő személyes adataimat, a bejelentés szerinti érintett önkormányzat tárolja, kezelje, arról célhoz kötötten nyilvántartást vezessen, valamint azokat a támogatás igénybevétele jogszerűségének ellenőrzéséhez a Belügyminisztérium és a BM OKF részére továbbítsa, aki azokat tárolja, kezelje, arról célhoz kötötten nyilvántartást vezessen. Hozzájárulok továbbá, hogy a BM OKF az ellenőrzés lefolytatásához az illetékes közigazgatási szervtől, illetve az illetékes közműszolgáltatótól az igénybejelentéssel érintett háztartás adatait megkérje.  

Az adatkezelés a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló (EU) 2016/679 európai parlamenti és tanácsi rendelet (a továbbiakban: GDPR) 6. cikke (1) bekezdésének a) pontja értelmében az érintett hozzájárulásán alapul. 

Kijelentem, hogy az igénybejelentő nyilatkozathoz mellékelt adatkezelési tájékoztatóban foglaltakat elolvastam és azokat tudomásul vettem.

Kelt ……………………….……., 2018. …………………….	
																				          ………………………………
								      Igénybejelentő aláírása