Közérdekű adat megismerésére irányuló 
igénybejelentő lap

Az igénylő személy vagy szervezet neve:
…………………………………………………………………………………….
Az igényelt közérdekű adat(ok) konkrét megjelölése: 
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Az adatkérés időpontja: …………………………..……
Az adatkérés teljesítésének módja:

Az adatokról szóbeli tájékoztatást kérek:				

Az adatokat megtekintésre kérem rendelkezésre bocsátani:		
Az adatokról másolat készítését igényelem:					

Csak másolatok igénylése esetében kell kitölteni az alábbi rovatokat! 
(A másolatok átadására csak egyféle – Ön által választott módon – van lehetőség!)
Az elkészített másolatot     

személyesen            		postai úton, 			e-mail címen keresztül 
veszem át,
kérem biztosítani, a következő címen, illetőleg személyes átvételkor a következő   elérési helyen kérek értesítést:
      Telefonszám:	………………………………………			
      Cím:		………………………………………		
      E-mail cím:	……………………………………… (E rovatok közül értelemszerűen    csak egyet szükséges kitölteni!)
					
								….……………………………
									         Igénylő