PÁLYÁZATI ADATLAP
Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének Humán Bizottsága
által 2014. évre 
a Civil Keretből elnyerhető támogatáshoz
	
Kérjük olvashatóan, kizárólag nyomtatott nagybetűkkel, írógéppel vagy számítógéppel kitölteni!

Pályázó szervezet neve:

Adószám:	Pályázó számlaszáma:
	
Számlavezető pénzintézet neve:

Pályázó székhelye:

Helység:

Utca, házszám:
	
Pályázó levelezési címe (amennyiben nem azonos a székhellyel):

Helység:

Utca, házszám:
	
Vezető neve:

Beosztása:	Telefonszáma:

E-mail címe:	
Kapcsolattartó neve:

	Telefonszáma:	
Beosztása:	E-mail címe: 	

CIC regisztrációs száma:

A TÁMOGATÁSI IDŐSZAKRA (2014) TERVEZETT MŰKÖDÉSI FORRÁSOK (BEVÉTELEK)	
ADATOK	ÖSSZEG	
1.  Jelen pályázaton igényelt támogatás összege:	Ft	
2.  Saját forrás:
Ebből:
    2.a. pénzkészlet (bank, készpénz)

    2.b. természetbeni hozzájárulás, tervezett önkéntes munka forintosított értéke (erről szóló kimutatás csatolandó)	Ft

Ft

Ft
	
3.  NEA pályázaton igényelt támogatás	Ft	
4.  Önkormányzat nem működési pályázatán igényelt/elnyert támogatás	Ft	
5. Egyéb pályázatokon igényelt támogatás	Ft	
6.  Más támogatótól kapott/várt támogatás (pl.: szponzori felajánlás, állami normatíva)	Ft	
ÖSSZESEN (=1+2+3+4+5+6):	Ft	

A PÁLYÁZOTT ÖSSZEG KÖLTSÉGKALKULÁCIÓJA (előző táblázat 1. sora)	
A költség/kiadásnem megnevezése	Jelen pályázati támogatásból fedezett kiadások
(Ft-ban)	
I. ANYAGKÖLTSÉGEK		
-    Közüzemi díjak		
-    Energia költségek		
-    Üzemanyag költségek		
-   Fenntartási- és üzemeltetési anyagok		
-    Munkaruha, védőruha, védőfelszerelés költsége		
-    Nyomtatvány, irodaszer		
-    Egyéb anyagköltségek		
II. IGÉNYBEVETT ANYAGJELLEGŰ SZOLGÁLTATÁSOK		
-    Szállítás, rakodás, raktározás költségei		
-    Bérleti díjak		
-    Javítás, karbantartás költségei		
-    Posta, telefon és kommunikációs költségek		
-   Szakkönyvek, előfizetési díjak		
-    Oktatás, továbbképzés költségei		
-    Utazási és kiküldetési költségek		
-    Egyéb anyagjellegű szolgáltatások		
III. EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK		
-    Hatósági, igazgatási, szolgáltatási díjak, illetékek		
-    Bankköltségek		
-    Biztosítási díjak		
-    Hirdetési, és reklámköltségek		
-    Könyvelési, bérszámfejtési, könyvvizsgálói, ügyvédi, munkavédelmi és egyéb szakértői díjak		
-    Honlap fenntartás költségei		
IV. BÉRKÖLTSÉG		
-    Munkavállalók bruttó bére		
-    Megbízásos jogviszonyban állók bruttó megbízási díja		
-    Ösztöndíjas foglalkoztatottak ösztöndíja		
-  Alkalmi munkavállalói könyvvel foglalkoztatottak bére		
SZEMÉLYI JELLEGŰ EGYÉB KIFIZETÉSEK		
-    Reprezentációs költségek		
-    Költségtérítések		
-    Betegszabadság idejére eső bruttó bérköltség		
-  Béren kívüli juttatások		
-  Táppénz hozzájárulás		
-  Természetbeni juttatások adója		
-  Önkéntes foglalkoztatás költségei

 BÉRJÁRULÉKOK		
-  Nyugdíjbiztosítási járulék		
-  Egészségbiztosítási járulék		
-  Egészségügyi hozzájárulás		
-  Munkaadói járulék		
-  Közteherjegy		
V. TÁRGYI ESZKÖZÖK, SZELLEMI TERMÉKEK, IMMATERIÁLIS JAVAK		
-  Immateriális javak		
-  100 ezer Ft alatti tárgyi eszközök		
-    100 ezer Ft feletti tárgyi  eszközök		
ÖSSZESEN		

1.	A PÁLYÁZÓ SZERVEZET ALAPÍTÓ OKIRATÁBAN RÖGZÍTETT CÉL SZERINTI TEVÉKENYSÉGI KÖREI

2.	A PÁLYÁZÓ SZERVEZET 2013. ÉVI TEVÉKENYSÉGÉNEK RÖVID BEMUTATÁSA (max. 1 oldal)

	
3.	A PÁLYÁZÓ SZERVEZET TÁMOGATÁSI IDŐSZAKRA (2014) VONATKOZÓ TERVEINEK BEMUTATÁSA ÉS A PÁLYÁZOTT ÖSSZEG FELHASZNÁLÁSÁNAK BEMUTATÁSA, INDOKLÁSA (max. 1 oldal)

A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában
a)	a NAV felé tartozásom nem áll fenn,
b)	Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata irányában adó- és egyéb tartozásom nem áll fenn.

Ha a pályázó szekszárdi székhelyű civil szervezet, önszerveződő közösség:
•	A Tolna Megyei Civil Információs Centrum ………. számon nyilvántartásba vett.
A nyilvántartásba vétel időpontja:…………………………………….

Szekszárd, 2014. ……………………………..

______________________________
pályázó aláírása( bélyegzővel)

Ha a pályázó a pályázat benyújtását megelőző években már részesült pályázati támogatásban:
•	Előző évekre vonatkozólag Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata irányában pályázati elszámolásaimat megtettem.

Szekszárd, 2014. ……………………………..

______________________________
pályázó aláírása ( bélyegzővel)

A PÁLYÁZAT KÖTELEZŐ MELLÉKLETEI 
(Benyújtást megelőzően ellenőrizze!)

1.A szervezet bírósági nyilvántartásba vételéről szóló 30 napnál nem régebbi kivonat. (Kivéve a Civil szervezetek számára kiírt pályázati keretből 2013-ban nyertes szervezeteket)

2.Az előző évről szóló számviteli beszámoló egyszerű másolata (fénymásolat). A számviteli beszámoló kötelező tartalma: 2013. évi mérleg és eredmény-levezetés, kiegészítő melléklet

3.Nullás adóigazolás a NAV-tól (egy hónapnál nem régebbi)

4.Az „összeférhetetlenség”-i nyilatkozatok (L: 1., 2. sz. NYILATKOZAT)

      5. Az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásáról, valamint a civil szervezetek
működéséről és támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvény értelmében a 2013. évről szóló beszámoló (pénzügyi kimutatás és eredménylevezetés, közhasznúsági melléklet) letétbe helyezését bizonyító postai feladóvény másolata

1. sz. NYILATKOZAT

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról

A Pályázó neve:
Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje:
Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselőjének neve:
Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselőjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.)

- 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség
	     1. nem áll fenn vagy				⁭
           2. fennáll a(z) ….. pont alapján			⁭

- 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség
	     1. nem áll fenn vagy				⁭
           2. fennáll a(z) ….. pont alapján			⁭

Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem.

Kelt:

									Aláírás/Cégszerű aláírás

2. sz. NYILATKOZAT 

A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről.

8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert 
a)  a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak (kizárólag természetes személy pályázó esetén!).
Indokolás: munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok a ……………………...szervezettel.
Szerződés száma:……………….
Szerződés kelte: ………………..
Köztisztviselői kinevezés száma:
Kelte:

b) nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (kizárólag természetes személy pályázó esetén!)
Indokolás: az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem: (a kívánt rész aláhúzandó)
a köztársasági elnök, az Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, az országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a polgármester, az alpolgármester, a főpolgármester, a főpolgármester-helyettes, a helyi önkormányzati képviselő, a helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, a központi államigazgatási szerv – a d) pont alá nem tartozó – vezetője és helyettesei, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének elnöke és alelnökei, a regionális fejlesztési tanács tagja;

c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (kizárólag természetes személy pályázó esetén)
Indoklás: Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak.
Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő.
(a kívánt rész aláhúzandó)

Közeli hozzátartozóm neve:
Születési helye és ideje:
Lakcíme:
Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll/ közjogi tisztségének megjelölése:
Közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése:

d) a pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!).
Indoklás: Az érintett tulajdonos neve:
Születési helye és ideje:
Lakcíme:
Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll:
Közjogi tisztségének megjelölése:
Hozzátartozói kapcsolat megjelölése:

	e) a pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert
o	vezető tisztségviselője
o	az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője,
o	az egyesület ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja

a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója

Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy neve:
Születési helye és ideje:
Lakcíme:
A társaságban betöltött pozíciója:
Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll:
Közjogi tisztségének megjelölése:
Hozzátartozói kapcsolat megjelölése:

Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. 

	
Kelt: 

								Aláírás/Cégszerű aláírás