1. számú melléklet

PÁLYÁZATI ADATLAP
Szekszárd Megyei Jogú Város Közgyűlésének
Humán Bizottsága által 2017. évre kiírt
Mecénás Tehetséggondozó Támogatáshoz 

Kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetűkkel vagy számítógéppel kitölteni!

	
pályázó megnevezése

	
pályázat címe

1.	
A pályázó adatai

1.1. Alapadatok
Pályázó megnevezése:		
Alapítás időpontja (év, hó, nap):		
Adószám, adóazonosító:		
Számlavezető pénzintézet neve:		
Pályázó számlaszáma:		
Pályázó e-mail címe:		
Székhely	
   megye:		
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   telefonszám: 		
Postai cím (ha nem azonos a székhellyel)	
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
1.2. Felelős személyek
Vezető neve:		
   beosztása:		
   telefonszáma (körzetszámmal):		
   e-mail címe:		
Kapcsolattartó neve:		
   beosztása:		
   telefonszáma (körzetszámmal):		
   e-mail címe:		
1.3. Kedvezményezettek
Tanuló neve, osztálya:		
Postai cím:		
Helység, irányítószám		
Utca, házszám		
Anyja neve:		
Születési hely, év, hó, nap:		
Személyi igazolvány szám:		
Adóazonosító jel:		
Bankszámlaszám:		
Telefonszám:		
e-mail címe:		
Felkészítő tanár neve: 		
Postai cím:		
Helység, irányítószám		
Utca, házszám		
Anyja neve:		
Születési hely, év, hó, nap:		
Személyi igazolvány szám: 		
Adóazonosító jel:		
Bankszámlaszám:		
Telefonszám:		
e-mail címe:		

2. A pályázat összefoglalása

2.1. Pályázat formája

egyszeri jutalom

2.2. A pályázat célterülete
Kérjük jelölje meg azt a célterületet, amely tartalmi követelménynek pályázata megfelel. 
	az Oktatási Közlönyben megjelent országos tanulmányi versenyek 1-6 helyezettje és felkészítő tanára	
	az Országos diákolimpia 1-3 helyezettje és felkészítő tanára,	
	a Helikon Középiskolások Művészeti versenyén kiemelkedő eredményt elért tanulója és felkészítő tanára	
	a Szakma Kiváló Tanulója, valamint az Országos Szakmai Tanulmányi Versenyek 1-6 helyezettje és felkészítő tanára	
	az egyéb kiemelkedő országos tanulmányi-, művészeti-, és kulturális versenyek 1-3 helyezettje és felkészítő tanára	

2.3. A pályázat ismertetése (Max 10 sor)
Mellékelje a támogatás alapjául szolgáló produktumot, eredményt, valamint az ezt igazoló dokumentumokat! Írja be, hogy az adott kategóriában hány fő/csapat vett részt a versenyen/rendezvényen!

2.5. Ismertesse röviden a pályázó eddigi tevékenységét! (max. 10 sor)

Szekszárd, 2017.. ………………………………….

………………………………………………
                  pályázó aláírása

A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI

Valamennyi pályázó, kérelmező esetén:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában:

1.	A 2017. évi Mecénás Tehetséggondozó Támogatásra kiírt pályázati feltételeket elfogadom.

2.	Hozzájárulok a pályázatban foglalt közérdekű adatok kezeléséhez, valamint Szekszárd város hivatalos weblapján történő közzétételéhez
3.	A civil szervezet/intézmény vezetője, valamint a pályázatban megnevezett kapcsolattartó hozzájárul a pályázatban foglalt személyes adataiknak a pályázattal összefüggésben történő kezeléséhez. 

4.	a Nemzeti Adó- és Vámhivatal irányában adó- és vámtartozásom nem áll fenn,

5.	Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata és intézményei irányában adó- és egyéb tartozásom nem áll fenn,

6.	összeférhetetlenségi/ érintettségi nyilatkozatot a pályázathoz csatoltam,

7.	az előző évekre vonatkozólag Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata irányában pályázati elszámolásaimat megtettem.

Szekszárd, 2017. ………………………………….

………………………………………………
                        Pályázó aláírása

NYILATKOZAT

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény  szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról vagy hiányáról

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje: 

Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselőjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:
___________________________________________________________________________

Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.)

– 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség

 	1. nem áll fenn vagy 
2. fennáll az …pont alapján

– 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség
 	1. nem áll fenn vagy 
2. fennáll az …pont alapján

Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem.

Kelt: Szekszárd, 2017. ………….

……………………………………
                                                                                                                              Pályázó aláírása

CSAK AKKOR KELL KITÖLTENI, HA A FENTI NYILATKOZATBAN ÖSSZEFÉRHETETLENSÉG, VAGY ÉRINTETTSÉG ÁLL FENN!!!

KÖZZÉTÉTELI  KÉRELEM

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény  8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje: 

Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselőjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:
___________________________________________________________________________

Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert 

a)	A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). 

Indoklás: 
Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ……………………...……………………...……….……………………………………………………………………………………………………………………………..……………….……………………………………………………………………………………………………………………………... 

b)	Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás: 
Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó):

köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei

c)	Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás: 
- Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. 
- Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. 
(A kívánt rész aláhúzandó!)

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
 házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér
d)	A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!).

Indoklás:
Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………….………………………………..
Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó):
.……………………………………………………………………………...…………………....................................................................................................................................................................................
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér

e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert 
o	vezető tisztségviselője
o	az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője,
o	vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja  
a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója 

Indokolás:
Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):
 ……………………………………………………………………………….……………………………….……………………………………………………………………………………………………
A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): 
köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér

Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek.

Kelt: Szekszárd, 2017. …………………….

……………………………………………….
                                                                                                                            Pályázó aláírása