3. számú melléklet

CSAK AKKOR KELL KITÖLTENI, HA A 2. SZÁMÚ NYILATKOZATBAN ÖSSZEFÉRHETETLENSÉG, VAGY ÉRINTETTSÉG ÁLL FENN!!!

KÖZZÉTÉTELI  KÉRELEM

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény  8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje: 

Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselőjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:
___________________________________________________________________________

Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert 

a)	A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). 

Indoklás: 
Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ……………………...……………………...……….……………………………………………………………………………………………………………………………..……………….……………………………………………………………………………………………………………………………... 

b)	Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás: 
Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó):

köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei

c)	Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás: 
- Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. 
- Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. 
(A kívánt rész aláhúzandó!)

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
 házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér
d)	A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!).

Indoklás:
Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………….………………………………..
Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó):
.……………………………………………………………………………...…………………....................................................................................................................................................................................
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér

e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert 
o	vezető tisztségviselője
o	az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője,
o	vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja  
a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója 

Indokolás:
Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):
 ……………………………………………………………………………….……………………………….……………………………………………………………………………………………………
A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): 
köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér

Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek.

Kelt: Szekszárd, 2018. …………………….

……………………………………………….
                                                                                                                            Pályázó aláírása