2. számú melléklet
NYILATKOZAT

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény  szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról vagy hiányáról

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje: 

Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselőjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.)

– 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség

 	1. nem áll fenn vagy 
2. fennáll az …pont alapján

– 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség
 	1. nem áll fenn vagy 
2. fennáll az …pont alapján

Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem.

Kelt: Szekszárd, 2018. ………….

……………………………………
                                                                                                                                          Pályázó aláírása